经腹经膈肌裂孔根治近侧部进展期胃癌的手术配合

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1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　从 2016年6月～12月，对20例近侧部进展期胃癌患者经膈肌裂孔行全胃+食管下段切除。全部病例术前均经超声胃镜和食管吞钡检查证实食管下段有不同程度侵犯。选择同期临床病理资料相匹配接受经胸腹途径进展 期近侧部胃癌根治术患者作为对照。患者资料、手术切除标本病理资料、手术时间、术中出血量、ICU 治疗时间均详细记录。
　　1.2方法
　　1.2.1经膈肌裂孔途径 首先做正中切口，上端超过剑突根部 3 cm，下端经脐旁左侧达到脐下3 cm，切断左肝三角韧带，充分显露膈肌裂孔区域。从膈肌裂孔开始沿胸骨-膈肌裂孔联线切开膈肌，达全程 1/2，将切口向食管下段两侧后方延伸，袖套样切除围绕食管下段膈肌，将心包与周围脂肪分离，推移向上，直至显露左下肺静脉。整块切除食管下段及周围淋巴脂肪组织。用25号吻合器完成食管-空肠端侧吻合。
　　1.2.2经胸腹途径 取右侧卧位，背部与手术床成60°。首先做腹部正中切口，从脐部起始止于脐与剑突连线中点。进腹探查，若能根治切除，则向左上延长切口，切断肋弓，经第7肋间进入胸腔，胸腔切口止于腋后线即可。
　　2 结果
　　两组术后 30 d 内均无死亡病例。经腹、膈肌 裂孔手术时间较短，术中失血量减少，ICU 治疗时间短，均无术中护理并发症且患者术后恢复良好。
　　3 手术配合
　　3.1器械护士配合
　　3.1.1器械物品准备 术前1 d熟悉预施手术步骤，准备开腹器械、吸引器、超声刀、一次性吻合器、闭合器等。提前20 min 洗手上台，检查各手术器械功能是否正常，上好超声刀。与巡回护士共同清点器械物品。
　　3.1.2手术配合 协助术者消毒铺巾，将吸引器、超声刀、电凝线等固定妥当，防止扭曲、打折、滑脱。 密切观察手术步骤，及时递上所需器械及物品。递超声刀分离大网膜，清扫淋巴结，切除远端胃，吻合器做胃肠吻合，术毕用无菌蒸馏水冲洗腹腔，放置腹腔引流管， 妥善保管好标本。
　　3.2巡回护士配合
　　3.2.1术前访视 巡回护士术前1 d携患者术前访视单到病房访视，向患者说明手术的具体操作方法及优越性，介绍成功的病例，消除患者紧张和疑虑，以保持最佳心态配合治疗[3]。
　　3.2.2手术间准备 常规清洁消毒手术间，调节室内温度 为20～22 ℃，防止手术中身体暴露引起低体温或体温不升。
　　3.2.3仪器准备 包括超声刀、吸引器等设备，置于患者右侧，将电凝、超声刀踏板置于主刀侧。预先检查手术仪器性能，以确保手术时运行良好。
　　3.2.4麻醉和体位 本组病例均选择全麻气管插管，术前留置胃管，患者入室常规核对后，建立静脉通道，一般选用18号套管针在上肢建立一条外周静脉通道，协助麻醉医师共同做好麻醉前准备、气管插管和深静脉穿刺。麻醉成功后留置尿管，患者取平卧位。双踝及腘窝处垫软垫，约束带保护固定。检查并确保患者身体各部不受压及不与金属物品接触，电刀电极粘贴平整牢固，防止电灼伤。
　　3.2.5术中配合 把各种仪器与手术台上的器械按规定的位置连接固定妥当，使之处于工作状态。将高频电刀和超声刀，调至所需大小，脚踏 放置术者舒适的位置。与器械护士共同清点台上物品，术中密切观察生命体征，正确完整记录手术护理记录单。
　　4 讨论
　　经胸腹途径手术能够保证足够长度切除食管下段，但手术创伤大，尤其对高龄患者不利。本文所介绍经腹、膈肌裂孔手术可以切除足够长度食管下段，避免 剖胸手术。与胸腹途径相比，手术时间缩短，术中失血量减少，需要 ICU 治疗时间缩短。
　　器械护士要熟悉相关部位的解剖结构快速准确的配合手术。①器械管理：该手术使用的仪器、设备多，器械护士提前 20 min洗手， 整理好器械台，检查各器械是否完好，拧紧螺丝钉，以防术中掉到手术野，按使用的先后顺序放好。②超声刀使用：如有组织血痂粘在刀头上，把刀头浸在生理盐水中，分开刀头，持续踩脚踏，轻轻抖动刀头，把粘附在刀头里的组织碎屑洗净。③严格无瘤技术：恶性肿瘤在进行根治手术过程中，应强调无瘤原则。为了避免肿瘤细胞 产生种植，切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开；腹腔冲洗使用蒸馏水。
　　巡回护士要熟练掌握各仪器性能、使用方法与保养要求，各项设备应于手术前摆于适当位置，并事先调试好，以利手术顺利进行。帮助患者取舒适平卧位，用约束带固定患者，防止坠床，妥善固定胃管、导尿管、输液管、动脉穿刺管等。术中根据手术的需要及时调整仪器各参数和手术需要的体位。在手术中应严密观察患者生命体征、血气分析、中心静脉压的变化。
　　参考文献：
　　[1]Blot WJ，Devesa SS，Kneller RW.Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus&gastric cardia[J].JAMA，1991，265（10）：1287-1289.
　　[2]Alderson D，Courtney SP，Kennedy RH.Radical transhiatal esophagectomy under direct vision[J].Br J Surg，1994，81（3）：404-407.
　　[3]陈赛云，林芳.腹腔镜胃癌根治术围手术期的临床观察和护理体会[J].福建医药杂志，2010，32（1）：144-145.